Allegato 3

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA DELL’ATTO  DI  NOTORIETÀ
( Art. 47, D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________
Nato/a a ___________________________________ il __________________________________
residente a __________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n . 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; 

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

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Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data__________________

IL DICHIARANTE

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Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’ufficio competente, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del dichiarante, anche via fax o a  mezzo posta.