Al Responsabile Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche dell’Università degli Studi di Padova

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________________ (prov. di ____) il__________________, CF__________________________________ residente a __________________________________________ C.A.P. _____________, (provincia di ____), in via ____________________________________________n. _______, 
in possesso di cittadinanza _______________________,
recapito telefonico ______________________________
e-mail ________________________________________
eventuale e-mail certificata (PEC): ______________________________________________
CHIEDE
l’ammissione al bando di selezione pubblica, per titoli/titoli e colloquio per l’attribuzione della borsa per lo svolgimento di attività di ricerca dal titolo: 
___________________________________________________________________________
Procedura bandita con provvedimento Rep. ………….., Prot………… del …… …… ………..
DICHIARA
ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: _______________________________
_____________________________________________________________, conseguito in data _________________, con valutazione _______________
•	di essere cittadino/a _____________________ [se cittadino/a non appartenente all’Unione Europea e presente sul territorio italiano: dichiara di possedere un permesso di soggiorno valido alla data di scadenza del bando]
•	di aver preso visione del “Regolamento di Ateneo per le borse per lo svolgimento di attività di ricerca” e di non essere in nessuna delle condizioni che prevedono l’incompatibilità con la presente borsa e di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con docenti o ricercatori/ricercatrici di ruolo appartenenti alla struttura che propone la selezione ovvero con Rettore, Direttore generale o componenti del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;
•	di svolgere attualmente le seguenti attività lavorative:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito:
o	all’indirizzo di residenza 
o	al seguente indirizzo: 
via_______________________________________________ n.______ Comune ____________________________ PROV ___________ CAP _______
Ai sensi dell’art.20 della L. 104/1992, richiede
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________e allega certificazione relativa alla propria disabilità.
Dichiara infine di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente procedura selettiva.
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000
dichiara altresì
•	che quanto dichiarato nel curriculum scientifico-professionale connesso all’attività di ricerca oggetto della collaborazione, allegato alla presente domanda, corrisponde al vero;
•	che i seguenti titoli e le pubblicazioni prodotti in copia:
1.	___________________________________________________________________
2.	___________________________________________________________________
3.	___________________________________________________________________
4.	___________________________________________________________________
5.	___________________________________________________________________
6.	___________________________________________________________________
7.	___________________________________________________________________
8.	___________________________________________________________________
9.	___________________________________________________________________
sono conformi all’originale.

Allegati:
Copia carta d'identità

Data__________________________
firma della persona candidata
________________________________________________

Come previsto dal Bando, al fine di sostenere il colloquio per via telematica per il quale dichiaro la fattibilità tecnica ovvero che la struttura presso la quale si svolgerà il colloquio telematico è dotata di una postazione telematica con attrezzature informatiche, comunicative e strumentali necessarie p. es. PC; connessione internet; attrezzature e software per video conferenza; cuffie; microfoni (specificare eventuali altre dotazioni).
Dichiaro inoltre che il colloquio telematico si svolgerà nella seguente sede locale: ___________________________________________________________________(indirizzo) e che il mio contatto è _________________________________________________
Data__________________________
firma della persona candidata
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