AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI
SCIENZE CHIRURGICHE, ONCOLOGICHE E
GASTROENTEROLOGICHE - DISCOG

Il sottoscritto

Cognome	Nome	Codice Fiscale	

		
Data di nascita	Comune di nascita	Provincia (sigla) o Stato estero di nascita	

		
Indirizzo residenza	Comune di residenza	Provincia (sigla) o Stato estero di residenza	

		
C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

Recapito eletto ai fini della selezione
Via	Comune	Provincia (sigla)	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

chiede

di partecipare alla selezione per l’assegnazione di una borsa di attività di ricerca dal titolo "………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………….…….……………………………………………………...“ della durata di mesi …… presso il Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche - DiSCOG dell’Università di Padova.

A tal fine,

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara:

	di essere cittadino …………………
	di essere in possesso del diploma di laurea in ________________________________________________ conseguito presso l’Università _______________________________________________ il ______________ Anno Accademico (____________) con la seguente votazione ______/ 110 __________ e di aver sostenuto i seguenti esami riportando la votazione indicata:

Data	Denominazione esame	Votazione	

			

			

			

			

			

			

			

			

	di essere a conoscenza che l’art. 18 della Legge 240/2010 prevede l’estensione dell’incompatibilità al conferimento degli assegni a: “... coloro che abbiano un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un Professore appartenente al Dipartimento o alla struttura sede della ricerca ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo”

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000

dichiara altresì

	che quanto dichiarato nel curriculum scientifico-professionale connesso, allegato alla presente domanda, corrisponde al vero;
	che i seguenti titoli e le pubblicazioni prodotti in copia:
1.___________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
sono conformi all’originale.

Allega :
	fotocopia di un documento di identità;

Autorizza l’Università degli Studi di Padova ad utilizzare i dati personali forniti con la presente richiesta per le finalità connesse e strumentali alla selezione ed alla eventuale stipula e gestione del rapporto con l’Università, ai sensi del D. Lgs. 196/03.

Data,
Firma